La hidrocefalia es el aumento del líquido
cefaloraquideo o la disminución de su absorción por los espacios subaracnoideos
u obstructivos. Primarios o secundarios, comunicantes o no.
Hay varias técnicas quirúrgicas para su tratamiento;
lumbo-peritoneal, ventrículo-peritoneo, ventrículo-astrial, ventrículo-ureter,
ventrículo-trompa y también ventrículo-galea. Ante un paciente que ha tenido
varias disfunciones derivativas decidimos utilizar ventrículo-subcutánea.
A una niña con hidrocefalea comunicante de 8 meses de
edad se le coloca un drenaje lumbo-peritoneo. A los 4 años de edad se le tiene
que retirar el catéter por paraparesia y neuritis. Se cambia el sistema por
ventrículo peritoneal. A los 8 años de edad se le retira por presentar ascitis
y quistes abdominales en extremo caudal del sistema. Se le colocó un drenaje
ventrículo-astrial que duró 3 años, y que finalmente se le retiró al presentar
una nefritis por Shunt.
Se decide la vía subcutánea, sistema que mantiene hace
6 años, sin signos de Hipertensión endocráneana y seguimiento con tomografía
axial computarizada.
Esta técnica es recomendable en peritonitis,
hidrocefalea a baja presión y ante la imposibilidad de usar las técnicas
restantes.
Hidrocefálea es el aumento del líquido cefalorraquideo
(LCR) por cualesquier mecanismo que rompa el equilibrio entre producción y
absorción. El humano adulto tiene un volumen aproximado de 140 ml. Su producción
ha sido calculada en 0.3 ml/minuto (500-600 ml/día), y su recambio a razón de
0.25 ml/minuto (1, 2, 3, 4).
Los plexos coroides son responsables de la formación
de un 75%, el resto es por la red capilar cerebral y, más líquido producido por
la actividad metabólica de la sustancia nerviosa. Se absorbe al nivel craneal
en las vellosidades aracnoideas (granulaciones de Pacchioni) y vellosidades
aracnoideas espinales (5, 6, 7, 8, 9, 10).
Los aspectos que conllevan al desequilibrio entre
producción y absorción de LCR pueden ser: Inflamatorios, metabólicos,
congénitos, tumorales, hormonales, presión de perfusión intracraneal e
intracerebral, alteración de osmolaridad del suero de liquido cefalorraquideo,
hipotensión y diurético (11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22).
Presentación del caso
Paciente femenino, que a la edad de 4 meses presenta
infección del sistema nervioso que se controla con antibióticos. Desde entonces
se detecta aumento del índice de crecimiento del cráneo. Al llegar al centro
tenía 8 meses de edad con examen clínico:
Signos de sol naciente, fontanela amplia y abombada,
vómitos y somnolencia, turgencia de los vasos epicraneales, circunferencia
cefálica de 50 cm.
Se discute como hidrocefalia secundaria
post-infecciosa (la que se produce por hiperproducción o déficit de absorción)
y se le realiza una punción lumbar (obteniéndose un líquido cefalorraquideo
claro y transparente con resultados del estudio citoquímico y bacteriológico
normales) y mejoró el abombamiento de la fontanela, comprobándose que estabamos
en presencia de una hidrocefálea comunicante.
Se opera a los 9 meses y se le coloca un drenaje
lumbo-peritoneal hasta los 4 años en que presenta paraparesia con neuritis por
irritación de las raíces nerviosas del extremo intrarraquideo del catéter.
Ante esta complicación se retira la misma y se usa la
vía ventriculo-peritoneal, por la complicación que motivó varias intevenciones
ocasionadas por: peritonitis, quistes intraabdominales, pseudo ilio paralítico,
decidiendo cambiar el sistema por ventrículo-Astrial.
Después de 3 años con ventriculo-Astrial presenta
nefritis hemorrágica y anemia, se interpretó como nefritis por Shunt, que es
una de las complicaciones de esta vía.
Los estudios imagenológicos realizados demostraron
aumento de diploe y ventriculo de pequeño tamaño.
Estos estudios los discutimos llegando a la conclusión
de que estabamos ante un paciente dependiente del sistema derivativo y que a
cada pequeño aumento del liquido cefalorraquideo correspondía un aumento de la
presión intracraneal.
Paciente con hidrocefalia comunicante secundaria a
inflamación leptomeningeo y dependiente de drenaje derivativo (por pequeño
aumento del LCR produce hipertensión endocraneana). Decidimos realizar un
drenaje ventrículo subcutáneo por la imposibilidad de mantener las vías
anteriormente mencionadas y como el volumen de drenaje es pequeño, se consideró
que el espacio subcutáneo podía reabsorberlo, descartamos ventrículo galea por
la poca absorción de esta estructura.
Técnica quirúrgica
Se realiza una incisión en el ángulo maxilar inferior,
decolamos hasta visualizar la rama del tirolingo facial y una vez visualizado
el catéter procedemos a retirarlo del atrium y hacemos una transfisión de la
rama del tirolingo. Se hace un nuevo trayecto subcutáneo paraesternal hasta
llegar al nivel de la horquilla, decolando 3 cm debajo de la glándula mamaria
(debe tenerse una gran precaución para no lesionar la glándula y no afectar en
el futuro el desarrollo de la misma o crear atrofias con el consiguiente daño
estético y funcional) y hemeostasia con suero fisiológico bien frío para
prevenir la obstrucción de los agujeros del extremo caudal del cateter por
coagulo (también se puede emplear pequeñas dosis de heparina). Se instila medio
gramo de quemicetina como profilaxis en el trayecto, antes de pasar el catéter
definitivamente hacia la región submamaria paraesternal.
Hace 6 años la paciente se mantiene asintomática, con
función renal normal y con la imagen tomográfica sin signos de hipertensión
intracraneal, con test de inteligencia normal y escala de Karnosfky de 100.
Conclusiones
Esta técnica quirúrgica en hidrocefalia de baja
tensión es recomendable (ya que la cavidad subcutánea absorbe con facilidad las
pequeñas cantidades de líquido cefalorraquideo) y más, en aquellos pacientes
que presentan disfunción con las técnicas habituales y que para su compensacion
necesitan drenar pocos volúmenes de líquidos.
Es un problema relacionado a mi persona y no se que hacer,no espero la lastima o mendigar nada, espero un algun comentario pero agradable.
No me gustaria que nadie estuviese en mi lugar
